การปลูกถ่ายตับ

วิธีการรักษาแบบจำเพาะของกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับคือการปลูกถ่ายตับ การรักษาอื่นๆ เป็นได้เพียงการรักษาระหว่างรอปลูกถ่ายเท่านั้น[1][22] แม้การปลูกถ่ายตับจะเป็นการรักษาที่ดีที่สุดของ HRS แต่อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยหลังปลูกถ่ายในช่วงหนึ่งเดือนแรกก็ยังสูงถึง 25%[23] โดยมีการพบว่าผู้ป่วย HRS ที่มีการทำงานของตับเสียไปอย่างมาก (คะแนน MELD มากกว่า 36) จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในระยะแรกหลังปลูกถ่ายตับสูงมาก[23] มีงานวิจัยหลายชิ้นที่พบว่าผู้ป่วยบางรายยังมีการทำงานของไตที่แย่ลงอีกหลังรับการปลูกถ่ายตับ แต่การทำงานของไตที่แย่ลงนี้เป็นเพียงชั่วคราวเท่านั้น เชื่อกันว่าเป็นผลจากการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต โดยเฉพาะการได้รับยากดภูมิคุ้มกันเช่นทาโครลิมัสและไซโคลสปอรีนซึ่งเป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปว่าทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ อย่างไรก็ดีในระยะยาวนั้นผู้ป่วย HRS ที่ได้รับการปลูกถ่ายตับเกือบทุกคนจะมีการทำงานของไตกลับมาเป็นปกติได้ งานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าอัตราการรอดชีวิตที่เวลา 3 ปีของผู้ป่วยกลุ่มนี้คล้ายคลึงกับกลุ่มผู้ป่วยที่รับการปลูกถ่ายตับด้วยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HRS[1][2]

ในช่วงของการรอปลูกถ่ายตับซึ่งผู้ป่วยอาจต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานานนั้นมีวิธีการอื่นๆ ที่ช่วยประคับประคองการทำงานของไตเอาไว้ได้ วิธีการเหล่านี้ เช่น การให้แอลบูมินทางหลอดเลือดดำ การให้ยาบางอย่าง (ยาที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดคือยาในกลุ่มของวาโซเพรสซินซึ่งทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน) การทำทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดเพื่อลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล การฟอกเลือด รวมถึงการฟอกเลือดผ่านระบบฟอกเลือดที่มีเยื่อที่จับกับแอลบูมินซึ่งเรียกว่า molecular adsorbents recirculation system (MARS) หรือการฟอกตับ[2]

การรักษาด้วยยา

มีงานวิจัยใหญ่ๆ หลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับหลายรายที่ได้รับการชดเชยสารน้ำในร่างกายด้วยการให้แอลบูมินทางหลอดเลือดดำมีการทำงานของไตดีขึ้น[2][24][25] ปริมาณของแอลบูมินที่ให้นั้นแตกต่างกันออกไป งานวิจัยหนึ่งให้แอลบูมิน 1 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมทางหลอดเลือดในวันแรก จากนั้นให้วันละ 20-40 กรัม[26] และยังมีการพบว่าการรักษาด้วยแอลบูมินอย่างเดียวนั้นได้ผลไม่ดีเท่าการรักษาด้วยยาชนิดอื่นร่วมกับแอลบูมิน งานวิจัยส่วนใหญ่ที่ทำในผู้ป่วย HRS ที่ยังไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับจะเกี่ยวข้องกับการให้แอลบูมินร่วมกับยาหรือหัตถการอื่นๆ[2][27]

ยาไมโดดรีนเป็นแอลฟาอะโกนิสต์ชนิดหนึ่ง และออคทรีโอไทด์เป็นสารเลียนแบบโซมาโตสเตตินซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ควบคุมความตึงของหลอดเลือดในทางเดินอาหาร ยาเหล่านี้ทำให้มีผลหดหลอดเลือดทั่วร่างและยับยั้งการขยายตัวของหลอดเลือดในระบบไหลเวียนอวัยวะภายใน และเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยวแล้วพบว่าไม่เกิดประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย HRS[1][2][28] อย่างไรก็ดีงานวิจัยชิ้นหนึ่งทำกับผู้ป่วย HRS 13 คนแสดงให้เห็นว่าการใช้ยาสองชนิดนี้รวมกัน (ให้ไมโดดรีนกินทางปากและออคทรีโอไทด์ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง) ทำให้ผู้ป่วยมีการทำงานของไตดีขึ้นเล็กน้อย จนมีผู้ป่วยสามรายที่รอดชีวิตจนได้ออกจากโรงพยาบาล[29] งานวิจัยเชิงสังเกตการณ์แบบไม่มีการสุ่มชิ้นหนึ่งศึกษาผู้ป่วย HRS ที่รักษาด้วยการฉีดออคทรีโอไทด์เข้าชั้นใต้ผิวหนังและให้ไมโดดรีนเป็นยากินนั้นพบว่าที่ระยะเวลา 30 วัน สามารถพบมีจำนวนผู้รอดชีวิตมากขึ้นได้[1][30]

มีการศึกษาจำนวนหนึ่งพบว่าสารเลียนแบบวาโซเพรสซินอย่างออร์นิเพรสซินช่วยการทำงานของไตในผู้ป่วย HRS[1][24][31] แต่การนำมาใช้ยังมีข้อจำกัดเนื่องจากอาจทำให้เกิดการขาดเลือดในอวัยวะสำคัญๆ ได้[1][24] เทอร์ลิเพรสซินเป็นสารเลียนแบบวาโซเพรสซินอีกตัวหนึ่งซึ่งมีการศึกษาขนาดใหญ่ชิ้นหนึ่งพบว่าช่วยการทำงานของไตในผู้ป่วย HRS ได้โดยเกิดการขาดเลือดน้อยกว่า[1][25] อย่างไรก็ดียังมีข้อกังขาในการนำยาต่างๆ มาใช้ในผู้ป่วย HRS อย่างมากเนื่องจากการศึกษาแต่ละชิ้นยังมีความแตกต่างในลักษณะประชากรศึกษา และการที่มีการเลือกนำค่าการทำงานของไตมาเป็นเป้าหมายการรักษาแทนที่จะใช้อัตราการตาย[32]

มีการศึกษาการใช้ยาอื่นๆ ในการรักษา HRS ได้แก่ เพนทอกซีฟิลลีน[33], อะเซทิลซิสทีอีน,[34] และไมโซโพรสทอล[1][35] แต่ส่วนใหญ่ยังเป็นการศึกษาแบบชุดกรณีผู้ป่วย หรือเป็นกลุ่มย่อยของผู้ป่วยตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ในกรณีเพนทอกซีฟิลลีน[1]

การรักษาด้วยหัตถการ

การสร้างทางเชื่อมของระบบไหลเวียนพอร์ทัลและระบบไหลเวียนทั่วร่างกายภายในตับผ่านทางหลอดเลือดดำคอ (อังกฤษ: transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) สามารถลดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลที่สูงได้ โดยวางท่อทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำเฮปาติกโดยสอดสายสวนผ่านทางหลอดเลือดดำอินเทอร์นัลจักกูลาร์หรือหลอดเลือดดำฟีเมอรัลโดยมีการถ่ายภาพรังสีช่วยในการนำทาง ทางทฤษฎีแล้วสามารถลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลและสามารถแก้ไขความผิดปกติทางโลหิตพลศาสตร์ที่จะนำไปสู่กลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับได้ มีการแสดงให้เห็นแล้วว่าการทำ TIPS สามารถช่วยการทำงานของไตในผู้ป่วย HRS ได้[7][36][37] ภาวะแทรกซ้อนของ TIPS ในการรักษา HRS ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ การแย่ลงของโรคสมองที่เกิดจากตับ (เนื่องจากสารพิษที่ควรจะถูกกำจัดโดยตับไหลผ่านทางเชื่อมที่สร้างขึ้นเข้าสู่ระบบไหลเวียนทั่วร่างกาย) การไม่สามารถลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลได้มากเท่าที่คาด และการตกเลือด[7][36]

การฟอกตับเป็นการฟอกเลือดนอกร่างกาย ทำเพื่อกำจัดสารพิษออกจากเลือดผ่านทางการเพิ่มวงจรระบบฟอกที่สองซึ่งมีเยื่อซึ่งมีแอลบูมินจับอยู่ มีการแสดงให้เห็นแล้วว่าการทำ molecular adsorbents recirculation system (MARS) นี้มีประโยชน์ในผู้ป่วย HRS ที่รอการปลูกถ่าย อย่างไรก็ดีวิธีการนี้ยังอยู่ช่วงแรกของการพัฒนาเท่านั้น[7][38]

การรักษาทดแทนไต เช่น การชำระเลือดผ่านเยื่อ หรือการชำระเลือดผ่านเยื่อบุช่องท้อง อาจมีความจำเป็นในผู้ป่วยที่รอการปลูกถ่ายตับ โดยการจะเลือกใช้วิธีการรักษาใดนั้นอาจขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย[39] การใช้การแยกสารผ่านเยื่อในผู้ป่วย HRS อาจไม่สามารถทำให้การทำงานของไตกลับเป็นปกติหรือแม้แต่คงไว้ไม่ให้แย่ลงได้ จึงใช้เพียงสำหรับลดภาวะแทรกซ้อนของไตวายจนกว่าจะได้รับการปลูกถ่ายตับเท่านั้น นอกจากนี้ในผู้ป่วย HRS ซึ่งทำให้เกิดความดันเลือดต่ำอยู่แล้วนั้น การชำระเลือดผ่านเยื่ออาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตขึ้นได้ แม้จะยังไม่มีการศึกษาวิจัยที่เหมาะสมก็ตาม ดังนั้นการรักษาทดแทนไตเหล่านี้ในผู้ป่วย HRS เหล่านี้จึงยังไม่มีบทบาทชัดเจน[2]