การดูแลรักษาผู้ป่วยประกอบด้วยการรักษาอาการไม่ให้แย่ลงและใช้การตรวจและการรักษาเฉพาะ การดูแลรักษาเหล่านี้รวมถึงการป้องกันไม่ให้มีเลือดออกซ้ำโดยอุดจุดที่ทำให้เลือดออก ป้องกันการหดเกร็งของหลอดเลือด (vasospasm) และการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น[1]

การดูแลทั่วไป

การรักษาอาการผู้ป่วยไม่ให้ทรุดหนักกว่าเดิมมีความสำคัญเป็นอันดับหนึ่ง ผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัวอาจต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ต้องมีการวัดระดับความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ และคะแนนแบบประเมินความรู้สึกตัวกลาสโกวเป็นระยะ เมื่อยืนยันการวินิจฉัยแล้วผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องย้ายเข้าหออภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) ส่วนหนึ่งเนื่องจากผู้ป่วย 15% อาจมีเลือดออกเพิ่มเติมได้อีกหลังจากรับเข้าดูแลเป็นผู้ป่วยในแล้ว การให้สารอาหารก็มีความสำคัญเป็นอันดับต้น ๆ โดยควรให้ด้วยการกินทางปากหรือผ่านสายให้อาหารทางจมูกมากกว่าจะให้สารอาหารทางหลอดเลือด (parenteral nutrition) การลดความเจ็บปวดมักทำโดยยาที่มีผลระงับประสาทน้อยอย่างเช่น codeine เนื่องจากการให้ยาระงับประสาทอาจส่งผลต่อระดับความรู้สึกตัวและทำให้ไม่สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวที่เกิดจากตัวโรคได้ การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก (deep vein thrombosis) นั้นป้องกันโดยการให้ใส่ถุงน่องรัด (compression stocking) หรือการกดด้วยแรงดันลมเป็นระยะ (intermittent pneumatic compression) หรือทั้งสองอย่าง[1] มักมีการใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อเฝ้าระวังสมดุลของเหลวในร่างกาย อาจมีการให้ยาในกลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน เพื่อลดความกังวลของผู้ป่วย[6] ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวควรให้ยาต้านอาเจียน (antiemetic) ด้วย[5]

การป้องกันเลือดออกซ้ำ

ผู้ป่วยที่ตรวจ CT scan พบมีก้อนเลือด (hematoma) ขนาดใหญ่ ระดับความรู้สึกตัวลดลง มีอาการเฉพาะที่ทางระบบประสาท (focal neurologic symptom) อาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัดเอาเลือดออกหรืออุดจุดเลือดออกอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยส่วนที่เหลือยังต้องได้รับการดูแลอาการไม่ให้ทรุดลงและตรวจด้วยการฉีดสีหลอดเลือดแดงต้นขา (transfemoral angiogram) หรือเอ็กซเรย์หลอดเลือดด้วยคอมพิวเตอร์ (CT angiogram) ในภายหลัง เป็นการยากที่จะทำนายว่าผู้ป่วยรายใดจะมีเลือดออกซ้ำ ทั้งนี้การมีเลือดออกซ้ำสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อและนำไปสู่พยากรณ์โรคที่แย่ เมื่อเวลาผ่านไป 24 ชั่วโมงแล้วความเสี่ยงของการมีเลือดออกซ้ำจะคงอยู่ที่ประมาณ 40% ไปอีกสี่สัปดาห์ ชี้ให้เห็นว่าการรักษาที่สำคัญคือการลดความเสี่ยงให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้[1]

หากตรวจพบหลอดเลือดสมองโป่งพองจากการฉีดสีหลอดเลือด มีทางเลือกในการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกเพิ่มเติมจากหลอดเลือดโป่งพองที่เดิม คือการใส่คลิป (clipping) [29] และการใส่ขดลวด (coiling) [30] การใส่คลิปนั้นต้องทำด้วยการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ (craniotomy) เพื่อหาตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง จากนั้นจึงใส่คลิปหนีบโคนหลอดเลือดโป่งพองเอาไว้ ส่วนการใส่ขดลวดนั้นทำโดยใส่ลวดเข้าไปทางหลอดเลือดขนาดใหญ่ผ่านทางการใส่สายที่หลอดเลือดแดงฟีเมอรัลที่ขาหนีบและเดินสายผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาไปยังหลอดเลือดแดงคาโรติดและเวอร์ทิบรัลซึ่งเป็นหลอดเลือดที่เลี้ยงสมอง เมื่อระบุตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพองได้แล้วแพทย์จะใส่ขดลวดแพลทินัมเข้าไปเพื่อกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือดโป่งพองเพื่ออุดไว้ ส่วนใหญ่การตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาทำโดยทีมสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วยประสาทศัลยแพทย์ รังสีแพทย์ระบบประสาท และมักมีผู้เชี่ยวชาญทางด้านอื่น ๆ ด้วย[1]

โดยปกติแล้วการตัดสินใจเลือกว่าจะรักษาด้วยการใส่คลิปหรือใส่ขดลวดนั้นทำโดยดูจากตำแหน่งและขนาดของหลอดเลือดโป่งพอง และภาวะทั่วไปของผู้ป่วย หลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล และหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องนั้นเข้าถึงได้ยากจากการสวนหลอดเลือด จึงมักเลือกใช้การใส่คลิปมากกว่า ในขณะที่หลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดงเบสิลา และหลอดเลือดแดงโพสทีเรียร์ซีรีบรัลนั้นเข้าถึงได้ยากจากการผ่าตัด จึงมักเลือกใช้การสวนหลอดเลือดมากกว่า[31] การเลือกใช้วิธีการเช่นนี้ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของศัลยแพทย์ผู้ผ่าตัด การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมเพียงชิ้นเดียวที่ได้เปรียบเทียบวิธีการรักษาแต่ละวิธีก็เป็นการทำกับผู้ป่วยที่มีอาการค่อนข้างดีและมีหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็ก (ไม่เกิน 10 มิลลิเมตร) ที่หลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์ซีรีบรัลและหลอดเลือดแดงแอนทีเรียร์คอมมิวนิเคติง (รวมกันแล้วเรียกว่า "ระบบไหลเวียนส่วนหน้า" (anterior circulation)) ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้คิดเป็นจำนวนเพียง 20% ของผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดสมองโป่งพอง[31][32] งานวิจัยนี้ชื่อว่า International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (การวิจัยเชิงทดลองระดับนานาชาติว่าด้วยหลอดเลือดสมองโป่งพองใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง) และได้แสดงให้เห็นว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการใส่ขดลวดมีโอกาสตายหรือไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้น้อยกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยการผ่าตัด (7.4% absolute risk reduction และ 23.5% relative risk reduction) [31] ข้อเสียหลักของการรักษาด้วยการใส่ขดลวดคือมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดมีหลอดเลือดโป่งพองกลับเป็นซ้ำ ซึ่งพบได้น้อยมากในการรักษาด้วยการผ่าตัด ในงานวิจัย ISAT พบว่าผู้ป่วย 8.3% ต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมในระยะยาว ดังนั้นผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยการใส่ขดลวดจึงจำเป็นต้องติดตามการรักษาต่อด้วยการฉีดสีหลอดเลือดหรือวิธีอื่นๆ อีกเป็นเวลาหลายปีเพื่อให้สามารถตรวจพบหลอดเลือดโป่งพองที่เกิดขึ้นใหม่ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ[33] งานวิจัยอื่นๆ พบมีอัตราการกลับเป็นซ้ำจนต้องมีการรักษาเพิ่มเติมมากกว่าที่พบในงานวิจัยนี้[34][35]

การหดเกร็งของหลอดเลือด

การหดเกร็งของหลอดเลือด (อังกฤษ: vasospasm) จะทำให้มีเลือดไหลไปยังบริเวณที่เกิดการหดเกร็งของหลอดเลือดน้อยลง ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนของภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่อันตรายมาก อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อสมองที่เกิดจากการขาดเลือด (ischemic brain injury) จนสมองเสียหายอย่างถาวรได้เนื่องจากการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อสมอง หากรุนแรงมากอาจทำให้เสียชีวิตได้ การขาดเลือดที่เกิดขึ้นภายหลังมีลักษณะเฉพาะคือการมีอาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นใหม่ อาจตรวจยืนยันได้โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านกะโหลกศีรษะ (transcranial doppler) หรือการฉีดสีเข้าหลอดเลือดสมอง (cerebral angiography) ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่ต้องรับไว้นอนรักษาในโรงพยาบาลประมาณหนึ่งในสามจะมีการขาดเลือดที่เกิดขึ้นภายหลัง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ครึ่งหนึ่งจะมีความเสียหายที่เกิดขึ้นถาวร[36] การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาการหดเกร็งของหลอดเลือดนั้นสามารถทำได้โดยการทำ transcranial doppler ทุกๆ 24-48 ชั่วโมง โดยความเร็วของการไหลของเลือดที่ช้ากว่า 120 เซนติเมตรต่อนาทีถือว่าอาจมีการหดเกร็งของหลอดเลือดเกิดขึ้น[3]

เป็นที่เชื่อกันว่าสามารถใช้ยากลุ่มแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ในการป้องกันการหดเกร็งของหลอดได้โดยผ่านทางการป้องกันไม่ให้มีแคลเซียมไหลเข้าเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ[18] โดยยาแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ชนิดกินอย่าง nimodipine นั้นสามารถให้ผลการรักษาที่ดีได้หากได้ให้ยานี้ภายในวันที่ 4-21 หลังมีเลือดออก แม้จะไม่สามารถลดการตรวจพบการหดเกร็งของหลอดเลือดผ่านการตรวจด้วยการฉีดสีหลอดเลือด (angiography) ได้ก็ตาม[37] สำหรับผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่เกิดจากอุบัติเหตุ พบว่า nimodipine ไม่มีผลในระยะยาว จึงไม่มีการแนะนำให้ใช้[38] มีการศึกษาการใช้ยาแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ตัวอื่นและแมกนีเซียมซัลเฟตอยู่บ้างแต่ยังไม่เป็นที่แนะนำให้ใช้ นอกจากนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าการให้ยา nimodipine ทางหลอดเลือดดำจะมีประโยชน์มากกว่าการให้ด้วยการกินอีกด้วย[36]

เมื่อมีอาการของการหดเกร็งของหลอดเลือด มักมีการนำแนวทางการรักษาที่เรียกว่า Triple H มาใช้ ซึ่งได้แก่ การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension), ภาวะมีปริมาตรเลือดมาก (Hypervolemia) และมีเลือดเจือจาง (Hemodilution)[39] หลักฐานสนับสนุนแนวทางการรักษานี้ยังไม่มีข้อสรุป ยังไม่มีการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมชิ้นใดที่ทำเพื่อแสดงให้เห็นประโยชน์ที่เกิดจากแนวทางการรักษาแนวทางนี้[40]

หากการรักษาด้วยยาไม่สามารถทำให้อาการของการขาดเลือดยาวนานดีขึ้นได้ อาจมีการใช้การฉีดสีหลอดเลือดเพื่อระบุตำแหน่งของหลอดเลือดที่เกิดการหดเกร็งและฉีดยาขยายหลอดเลือด (vasodilator) เข้าไปที่หลอดเลือดแดงเส้นนั้นโดยตรง หรืออาจทำการผ่าตัดขยายหลอดเลือด (angioplasty)[3]

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

อาจพบภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) เป็นภาวะแทรกซ้อนของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางได้ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดยสามารถตรวจพบได้จาก CT scan โดยจะพบมีโพรงสมองข้าง (lateral ventricle) โตขึ้น ถ้ามีปัญหาระดับการรู้สึกตัวลดลงผู้ป่วยอาจต้องรับการเจาะหลังระบายน้ำ หรือวางสายระบายนอกโพรงสมอง (extraventricular drain) หรืออาจต้องวางทางลัดโพรงสมอง (shunt) ถาวร[1][3] การที่สามารถบรรเทาภาวะโพรงสมองคั่งน้ำได้อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นได้อย่างมาก[5] ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่นอนรักษาในโรงพยาบาลประมาณครึ่งหนึ่งมีภาวะแทรกซ้อนได้แก่ความแปรปรวนของความดันโลหิต ความผิดปกติของเกลือแร่ ปอดบวม และภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ภาวะเหล่านี้อาจทำให้ผู้ป่วยมีพยากรณ์โรคแย่ลง[1]

ผู้ป่วยถึงหนึ่งในสามจะชักระหว่างที่นอนรักษาในโรงพยาบาล[3] จึงมีการให้ยากันชักกันโดยทั่วไป[41] โดยเชื่อว่าจะเป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วย[3] แต่การให้ยากันชักในกรณีเช่นนี้ก็ยังเป็นที่ถกเถียงและไม่มีหลักฐานที่ดีรองรับ[42][43] งานวิจัยบางชิ้นบ่งชี้ว่าการให้ยาเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ซึ่งอาจเป็นจากผลเสียของการให้ยาเหล่านี้ หรือเป็นจากการที่ยาเหล่านี้มักใช้ในผู้ป่วยที่อาการหนักอยู่แล้วก็ได้[44][45]